Autoimmuunziekten diagnostiek (ANA, anti-dsDNA) (2023)

Bij systemische autoimmuunziekten kunnen auto-antistoffen voorkomen gericht tegen onderdelen van de celkern (anti nuclear antibodies, ANA), of het cytoplasma. Sommige daarvan, zoals anti-dsDNA (anti-dubbelstrengs DNA), zijn sterk geassocieerd met een bepaalde auto-immuunziekte (zoals SLE in geval van ds-DNA). Een subgroep van de anti-nucleaire factoren wordtENA (extraheerbare nucleaire antigenen) genoemd: SSA/Ro, SSB/La, RNP, Sm, Scl-70, en Jo1. Ook kunnen er antistoffen zijn tegenhistonen, centromeren,fosfolipiden (anticardiolipine), IgG (reumafactor), gecitrulineerde eiwitten zoals filaggrine, fibrine en vimentine (anti-CCP) of enzymen uit leukocyten (de ANCA's proteinase-3 en myeloperoxidase). SES-ANA (Stratified Epithelium Specific-ANA) zijn gericht tegen een 70 kDa molecuul dat alleen voorkomt op plaveiselcelepitheel en in de standaard ANA test gemist wordt. Het komt voor bij chronisch ulceratieve stomatitis en erosieve lichen planus. Er zijn verschillende methoden om ANA te bepalen (ELISA: enzyme-linked immuno sorbent assay, IFT:immunofluorescentie test, CIE: counterimmuno-elektroforese, ID: immunodiffusie, IBT: immunoblotting, RIA: radioimmunoassay). Een positieve ANA alleen, zonder specifieke klachten, is onvoldoende om de diagnose bindweefselziekte te stellen. ANA's in lage titer kunnen voorkomen bij gezonden (vooral vrouwen), bij zwangerschap, medicamenteus geïnduceerd (vaak ook anti-histon antilichamen), na infectieziekten en bij ziekten met groot celverval.

In de meeste laboratoria hoeft men anti-dsDNA of ENA niet apart aan te vragen omdat ANA cascade onderzoek wordt aangeboden: eerst wordt gekeken of er ANA's zijn, zijn die er dan wordt automatisch verder uitgesplitst naar antistoffen tegen dsDNA, extraheerbare nucleaire antigenen (ENA), histonen, centromeren, en andere cellulaire componenten. Niet inbegrepen in dat pakket (die moeten dus wel apart worden aangevraagd) zijn antistoffen tegen tegenfosfolipiden (anti-cardiolipine (aCL)), lupus anticoagulans (LAC), anti-beta2-glycoproteïne (IgG en IgM), ANCA's,SES-ANA, reumafactor IgG en anti-CCP.

Voor een overzichtsartikel over serologie bij auto-immuunziekten zie:
Hooijkaas H, Smeenk R, Gmelig Meyling F. Systemische auto-immuunziekten: passende serologische diagnostiek. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2006;31:257-268.

Reumatoïde artritis (RA)
Bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) zijn in een groot aantal gevallen zogenaamde reumafactoren (Rf-en) aantoonbaar. Dit zijn antistoffen die gericht zijn tegen IgG. De in het serum van deze patiënten voorkomende reuma-factoren zijn voornamelijk van de IgM-klasse. Reumafactoren van de IgG-klasse kunnen soms ook voorkomen. Bij uitgebreid onderzoek van serum van een grote groep patiënten met RA is gebleken, dat indien IgG-Rf-en aantoonbaar waren, dit bijna altijd gepaard ging met de aanwezigheid van IgM-Rf-en. Slechts zeer sporadisch werden IgG-Rf-en gevonden bij afwezigheid van IgM-Rf-en. Tevens bleek de frequentie van voorkomen van IgG-Rf-en bij patiënten met RA gelijk te zijn aan de frequentie die gevonden werd in een groep gezonde personen. Uit dit onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat het bepalen van IgG-Rf-en geen winst oplevert voor de serologische diagnostiek van RA. Wel is het zinnig om bij patiënten die men verdenkt van RA, anti-CCP te bepalen. Dit zijn antistoffen gericht tegen profilaggrine, dat aanwezig is in keratohyaliene bolletjes die voorkomen in het cytoplasma van normale menselijke wangslijmvliescellen. Zij zijn bij ongeveer 70% van de patiënten met RA aantoonbaar. Het is de meest specifieke test in de serologische diagnostiek van RA. Bij ongeveer 10% van de patiënten met RA blijkt anti-CCP als enige serologische parameter aantoonbaar te zijn. Met name bij deze patiënten kan de aanwezigheid van anti-CCP een aanwijzing zijn voor een ernstig ziektebeloop. Rf-en kunnen ook worden gevonden bij andere autoimmuunziekten, bij subacute bacteriële endocarditis en infecties als lepra, tuberculose etc. Vaak zijn in het serum van patiënten met RA circulerende immuuncomplexen aan te tonen. Ook verder complement-onderzoek kan bij deze patiënten nuttig zijn.

Systemische lupus erythematosus (SLE)
Bij vrijwel alle patiënten met SLE zijn in het serum antistoffen tegen kernbestanddelen aantoonbaar, de zogenaamde anti-nucleaire antistoffen (ANA) of anti-nucleaire factoren (ANF). ANA vormen een heterogene groep van antistoffen die gericht kunnen zijn tegen verschillende in de celkern voorkomende antigenen. Ze zijn niet specifiek voor SLE, daar ze ook nog al eens worden gevonden bij andere autoimmuun-ziekten en bij gezonde personen op oudere leeftijd. Deze ANA worden bepaald met behulp van de immunofluorescentie techniek (IFT). De meest specifieke test voor de diagnostiek van SLE is de bepaling van antistoffen tegen dubbelstrengs(ds)-DNA (anti-dsDNA). De hoogte van de antistoftiter gaat in het algemeen lang niet altijd samen met de ernst of de activiteit van de ziekte. Bij de individuele patiënt is het verloop van de anti-dsDNA titer wel gecorreleerd met klinische symptomen. De anti-dsDNA titer kan geruime tijd voor het ontstaan van een exacerbatie stijgen en plotseling snel dalen als de klinische verschijnselen manifest worden. Het vervolgen van de anti-dsDNA titer in de tijd kan dus een prognostische waarde hebben, zodat men in een vroeg stadium een exacerbatie kan herkennen. Het kwantitatief bepalen van anti-dsDNA kan met behulp van de RIA volgens Farr, waarmee echter alleen hoog-avide antistoffen worden aangetoond. Een tweede RIA is de zogenaamde PEG-assay (PEG = polyethyleenglycol), waarmee ook laag-avide antistoffen tegen dsDNA kunnen worden bepaald. Deze laag-avide antistoffen worden ook gevonden bij patiënten die verdacht worden van SLE, maar die niet voldoen aan de criteria gesteld door de American Rheumatism Association (ARA-criteria). Naast antistoffen tegen dsDNA kunnen bij patiënten met SLE ook antistoffen voorkomen, die gericht zijn tegen andere kernantigenen, bekend als extraheerbare nucleaire antigenen (ENA). Deze antistoffen zijn tot nu toe met behulp van serologische technieken en referentiesera gedefinieerd als anti-nucleair ribonucleoproteïne (anti-nRNP), anti-Sm, anti-SS-A (= anti-Ro) en anti-SS-B (= anti-La). De laatste jaren is er met biochemische technieken onderzoek gedaan naar de aard en samenstelling van deze antigenen. Daarbij is gebleken dat anti-Sm specifiek de eiwitten D1, D2, D3 en BB' herkent in zogenaamde 'small nuclear ribonucleoprotein particles' (snRNPs). Anti-nRNP, ook wel anti-U1RNP genoemd, herkent in een subgroep van deze snRNPs (het U1-snRNP) specifiek een 70kD eiwit, naast (veelal) de eiwitten A en C. Anti-SS-B is gericht tegen een 50kD eiwit dat 'transient' gebonden is aan RNA-polymerase III transcripten (7SRNA, 5SRNA, tRNA en Y-RNA). Partikels ('small cytoplasmic ribonucleoproteins' = scRNPs) opgebouwd uit een Y-RNA molecuul en het SS-B eiwit bevatten tevens de beide SS-A eiwitten (60kD en 52kD). Ongeveer 30% van de SS-A en SS-B eiwitten is gelocaliseerd in de kern van de cel, hetgeen de (zwakke) kernfluorescentie van anti-SS-A en anti-SS-B verklaart. Antistoffen tegen het Sm-antigeen worden voornamelijk bij SLE en zelden bij de andere gegeneraliseerde autoimmuunziekten gevonden. Antistoffen tegen het SS-A antigeen zijn aangetoond bij kinderen geboren met een congenitaal hartblok. Ook bij de moeders van deze kinderen waren deze antistoffen aantoonbaar. Klinische verschijnselen van SLE waren bij deze vrouwen echter vaak afwezig. Bij gebruik van medicijnen, zoals onder andere procaïnamide, hydralazine en anti-epileptica, worden nog wel eens ANA, met of zonder klinische verschijnselen van SLE, gezien. Deze antistoffen zijn dan meestal gericht tegen de in de celkern voorkomende histonen. Naast antistofbepalingen kan het bij SLE-patiënten zeer nuttig zijn complement-onderzoek te doen. Antistoffen tegen C1q worden bij ongeveer 50% van de SLE patiënten gevonden. Zij zijn vooral geassocieerd met lupus nefritis. Vergelijkbaar met de antistoffen tegen anti-dsDNA is ook de titer van deze antistoffen bij de individuele patiënt geassocieerd met de ziekteactiviteit en kan een stijging van de titer voorafgaan aan een opvlamming van de ziekte. De antistoffen zijn niet specifiek voor SLE maar worden ook gezien bij membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN 40-70%), hypocomplementemische urticariële vasculitis (80-100%) en reumatoïde artritis vasculitis (30%). De antistoffen kunnen bij gezonde personen voorkomen. De frequentie neemt toe met de leeftijd.

Sjögren syndroom
Er zijn twee vormen te onderscheiden:
-een primaire vorm, met alleen verschijnselen van keratoconjunctivitis sicca en xerostomie;
-een secundaire vorm, waarbij bovengenoemde verschijnselen gepaard gaan met een andere autoimmuunziekte, meestal is dit RA.
Bij ongeveer 75% van de patiënten met het syndroom van Sjögren (primair en secundair) worden ANA in het serum gevonden. Ook antistoffen tegen het cytoplasma van speekselklierafvoergangen kunnen bij deze patiënten voorkomen. Bij patiënten met het primaire Sjögren syndroom zijn nogal eens antistoffen aantoonbaar tegen de SS-A- (= Ro) en SS-B- (= La) antigenen. Deze antistoffen komen veel minder frequent voor bij patiënten met de secundaire vorm. Bij deze patiënten worden vaak ook reumafactoren gezien.

MCTD (Mixed connective tissue disease)
Bij patiënten met de zogenaamde MCTD, dat wil zeggen dat er klinische kenmerken zijn van SLE, sclerodermie, poly-, dermatomyositis en RA, zijn in hoge frequentie ANA in het serum aantoonbaar. Deze zijn meestal gericht tegen U1 nucleair ribonucleoproteïne (U1RNP = nRNP). Anti U1RNP-antistoffen kunnen echter ook, weliswaar in veel lagere frequentie, worden gevonden bij andere gegeneraliseerde autoimmuunziekten.

Systemische sclerodermie en CREST syndroom
Tegenwoordig worden de termen diffuse systemic sclerosis en limited systemic sclerosis gebruikt. Ook bij deze patiënten worden dikwijls ANA aangetoond. Bij patiënten met het CREST-syndroom (Calcinosis, Raynaud fenomeen, Oesofageale dysfunctie, Sclerodactylie en Teleangiectasieën) worden zeer frequent antistoffen tegen centromeren gevonden, aantoonbaar met een specifieke IFT en de immunoblotting methode. Deze antistoffen kunnen ook, maar minder frequent, voorkomen bij patiënten met sclerodermie, patiënten met het fenomeen van Raynaud, of patiënten met een 'incompleet' CREST-syndroom. Bij patiënten met sclerodermie kunnen antistoffen aantoonbaar zijn tegen het in celkernen voorkomende Scl-70-antigeen (= topo-isomerase 1). Deze antistoffen zijn te bepalen met een ELISA en zonodig met de immunoblottechniek.

Polymyositis en dermatomyositis
Polymyositis en dermatomyositis zijn inflammatoire ziekten van de skeletspieren, die primair kunnen voorkomen of geassocieerd met symptomen van andere, meestal gegeneraliseerde autoimmuunziekten, tumoren of infecties. Bij ongeveer 1/3 van de patiënten zijn ANA aantoonbaar. Deze antistoffen kunnen gericht zijn tegen het Jo-1 antigeen (= histidyl t-RNA synthetase), die voornamelijk gevonden worden bij patiënten met polymyositis en interstitiële longafwijkingen. Als de spierafwijkingen een onderdeel vormen van een andere autoimmuunziekte zijn de antistoffen gericht tegen een van de andere kernantigenen.

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.